GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK

Sağlıklı çocuk sahibi olma bir çiftin en önemli isteğidir. Bunun için, gebe kalmadan önce kadın hastalıkları ve doğum hekimine danışarak yol alınması önerilir.  ‘Gebelik öncesi danışmanlık’ kadının doğurganlığı ve gebelik sonuçlarına yönelik sosyal, davranışsal, çevresel ve biyomedikal risklerin belirlenerek, gebe kalmadan önce eğitim, danışmanlık ve mümkün olan müdahaleler ile bu risklerin en aza indirgenmesi sürecidir. Anne karnındaki bebeğin (fetus) ilk organ gelişim dönemi, gebeliğin 3-10 haftaları arasında olduğundan, gebelik öncesi danışmanlık, gebelik takibi sırasında yapılacak danışmanlıktan çok daha önemli ve etkindir.

GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK NEYİ HEDEFLER?

Gebelik öncesi danışmanlığın hedefleri;

1. Anne, fetus ve gebeliğe yönelik potansiyel risklerin belirlenmesi;
2. Bu risklerle ilgili eğitim, danışmanlık ve mümkün ise müdahale seçeneklerini sunmak;
3. İdeal anne, fetus ve gebelik sonuçlarını sağlayacak girişimleri (rehberlik, hastalık tedavisi, uzmana yönlendirme gibi)başlatmaktır.

GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK NEYİ HEDEFLER?

Gebelik öncesi danışmanlığın amacı;

1. Anne karnındaki bebek (fetus) için en sağlıklı ortamın sağlanması,
2. Doğumsal yapısal anomalileri en aza indirgemek ve
3. Gebeliğe bağlı sağlık sorunlarını mümkün olduğunca önlemek ve azaltmaktır.

Böylece, sorunsuz bir gebelik süreci ve sağlıklı bir çocuk sahibi olma şansının arttırılması ana hedeftir.

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Risk değerlendirmesinde en önemli konu, detaylı öykü alınmasıdır. Bu şekilde elde edilen verilere göre hasta eğitimi ve tibbi müdahaleler başlatılabilir. Ele alınan ana başlıklar şunlardır:

1. Yaş,
2. Tıbbi özgeçmiş,
3. Fizik muayene
4. Tetkikler

İLERİ ANNE YAŞI

Yaşınız ilerledikçe, özellikle 40 yaş üstü, şu durumlar için risk artışı söz konusudur:

1. Kısırlık,
2. Fetusta yapısal veya sayısal kromozom anomalisi,
3. Düşük,
4. Gebelik diyabeti
5. Gebelikte yüksek tansiyon,
6. Ölü doğum.

İLERİ BABA YAŞI

İleri baba yaşının da bebek için bazı riskleri vardır:

1. Kısırlık,
2. Düşük,
3. Bazı genetik hastalıklar (yeni otozomal dominant mutasyonlar, X kromozom mutasyonları),
4. Bazı psikiyatrik durumlar (şizofreni, otizm),
5. Çocukluk çağı tümörleri.

TIBBİ ÖZGEÇMİŞ 

Hem gebeliğin sağlığınızı nasıl etkileyeceği hem de sağlığınızın gebeliği ve bebeğinizi nasıl etkileyeceğini anlamak için iyi bir başlangıçtır.

TIBBİ ÖZGEÇMİŞ: KRONİK HASTALIKLAR

Gebe adayının tıbbi özgeçmişi sorgulanırken özellikle üzerinde durulması gereken kronik hastalıklar şunladır:

1. Diyabet,
2. Hipertansiyon,
3. Tiroid bozukluğu,
4. Fenilketonüri,
5. Otoimmün hastalıklar
6. Obezite

TIBBİ ÖZGEÇMİŞ: İLAÇLAR

Gebelik sırasında ilaç kullanımı fetusa zararlı olabilir. Gebelik planlayan ama ilaç kullanan kadınlarda cevaplanması gereken sorular şunlardır: Düzenli kullanılan ilaç varsa kesilebilir mi? Değiştirilebilir mi? Doz veya sayı azaltılabilir mi?

İnsan kullanımı için onaylanan ilaçların bebeğe (fetus) zararlı etki riski %98’inde henüz bilinmemektedir. Ancak yaklaşık 30 tanesine ait gebede güvenli olduğuna dair kanıt olduğu kabul edilir.  Bunların çoğu, vitamin, mineral, elektrolit ve fizyolojik dozlarda hormonlardır. Bu yüzden, olası zararlı ilaç kullanımı her olguda ayrı ayrı değerlendirilmeli, ilacın kullanıldığı zaman, doz, olası etkiler ile ilgili genetik danışmanlık alınmalıdır.  

TIBBİ ÖZGEÇMİŞ: ÜREME ÇAĞI ÖYKÜSÜ

Doğum öyküsünde sorgulananlar: Doğum tarihi, gebelik haftası, yeri, cinsiyet, doğum ölçüleri, doğum şekli, anestezi tipi, doğum süresi, gebelik sonucu (canlı doğum, ölü doğum, düşük gibi), detaylar (dikiş varlığı, vakum kullanma öyküsü gibi), gebelikte yaşanan sorunlardır (anne, fetus, yenidoğanda).

Jinekolojik öyküde sorgulananlar ise: İlk adet yaşı, son adet tarihi, adet sıklığı, süresi, miktarı, doğum kontrol yöntemi, cinsel temasla bulaşan hastalıklar, geçirilmiş operasyonlardır (rahim ağzı, rahim, tüp, yumurtalık)

TIBBİ ÖZGEÇMİŞ: ÇEVRESEL FAKTÖRLER

İşyeri, hobi, evcil hayvan, ev ortamı ile ilgili bilgiler, civa, kurşun, hormonal bozukluğa neden kimyasallar gibi potansiyel toksinlere maruziyeti ortaya koyabilir. Ayrıca, civanın, balık ve cildi sıkılaştırıcı kremlerde; kurşunun da boya, kozmetik ürünler, yemek katkı maddeleri ve kilde olduğu unutulmamalıdır. Günlük elektromanyetik alan radyasyonu (bilgisayar ekranı, elektrikli battaniye, ısıtılmış su yatağı, cep telefonu, mikrodalga fırın) için de şüpheler var ama zararlı olduğuna dair henüz inandırıcı kanıt yoktur.

TIBBİ ÖZGEÇMİŞ: DİĞER BAŞLIKLAR

Tıbbi özgeçmişte gözden geçirilmesi gereken diğer başlıklar şunlardır:

• Genetik durumlar ve aile öyküsü
• Madde kullanımı (sigara, alkol, uyuşturucu gibi)
• Enfeksiyon hastalıkları ve aşılanma
• Beslenme, folik asid kullanımı, kilo kontrolü
• Aile planlaması
• Sosyal ve zihinsel sağlık (depresyon, sosyal destek, şiddete maruz kalma, barınma gibi)

FİZİK MUAYENE

Sağlıklı bir kadında, anne sağlığı ve gebelik sonuçları için fizik muayenede değerlendirilmesi gerekenler şunlardır:

1. Kilo,
2. Tansiyon,
3. Kalp,
4. Akciğer,
5. Tiroid,
6. Batın,
7. Ağız ve dişler,
8. Genital sistem

TETKİKLER: MUTLAK

1. HİV: Çoğu ülkede, annede HIV enfeksiyonu varlığında, bebekteki enfeksiyon riski tedavi ile azaldığından, HIV virüsü için danışmanlık ve tarama, tüm gebelik planlayanlarda önerilir.
2. Hepatit B: Bağışıklık durumu
3. Kızamıkçık: Bağışıklık durumu belirlenmelidir.

TETKİKLER: RİSK GRUBUNDA

Şu durumlar için ise tarama, anne adayı yüksek risk grubunda ise yapılmalıdır:

1. Cinsel temasla bulaşan hastalıklar;
2. Genetik hastalık taşıyıcılığı: Çiftin özgeçmiş veya soygeçmişi, etniği veya isteği doğrultusunda yapılmalıdır.
3. HgA1C, açlık kan şekeri: Diyabeti olanlarda bakılmalıdır.
4. Tüberkülin deri testi (PPD): Tüberküloz (verem) için risk altında ise taranmalıdır.
5. Serum fenilalanin düzeyi: Annede fenilketonüri varsa bakılmalıdır.
6. Toksoplazmozis taraması: Tartışmalıdır. Veteriner, evde kedi besleyen, çiğ et tüketimi olanlarda, gebelik öncesi enfeksiyon durumunu belirlemek, gebelik sırasında takip açısından akılcı olabilir.
7. Sitomegalovirus (CMV) taraması: Tartışmalıdır. Çocuk yuvasında çalışan, yuvaya giden çocuğu olan, diyaliz ünitesinde çalışanlarda, gebelik öncesi enfeksiyon durumunu belirlemek gebelik sırasında takip açısından akılcı olabilir.

TEMEL ÖNLEMLER

Doğumsal anomali ve hastalık, bebekte gelişme sorunları, erken doğum gibi gebelik sorunlarında azalma sağlanabilecek önlemler şunlardır:

• Folik asid kullanımı: İdeal önerilen doz, günde 400 mcg folik asidin gebelik öncesi 3 ay alınmış olmasıdır ki ‘nöral tüp defekti’ dediğimiz beyin ve omurilik kemik ve cilt anomalilerinin % 75 oranında azalması sağlanır.
• Açlık kan şeker kontrolü: Diyabetlilerin gebelik öncesi HgA1C düzeylerinin < % 6.5 olması önerilir.
• Fenilalanin düzeyi: Fenilketonürisi olanlarda gebelik öncesi en az 3 ay boyunca < 6 mg/dL olması ve gebelik boyunca 2-6 mg/dL seviyesinde tutulması önerilir.
• Madde bağımlılık tedavisi: Her türlü bağımlılık için bırakma tedavisi şarttır.
• Sigara bırakma: Mutlak sağlanmalı, gerekirse tedavi alınmalıdır.
• Aşılanma durumunun gözden geçirilmesi: Aşılar, bebekte hasar, hastalık veya ölüme neden olan enfeksiyonlardan korur. Canlı aşılar (suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak) gebelikten en az 1 ay önce yapılmalıdır.
• Kilo kontrolü (verme/alma): Obezite, kısırlık ve doğumsal anomali dahil birçok kötü gebelik durumu ile ilgilidir. Özellikle beslenme bozukluğu olan zayıf kişilerde de erken doğum riski % 20, düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski %40 artmıştır
• Fetusa zararlı ilaçların değiştirilmesi veya bırakılması
• Çevresel zararlı etkenlerden korunma
• Varolan hastalığın en iyi şekilde kontrolü
• Davranışsal değişiklikler: El yıkama, çiğ et ve pastörize olmayan ürünlerden kaçınma gibi önlemler bazı enfeksiyonları (toksoplazmozis, sitomegalovirüs gibi) önler.

VAROLAN TIBBİ SORUNLAR İÇİN ÖNLEMLER

Annenin tibbi sorunları, mutlaka ilgili uzman ile beraber yönetilmelidir. Diyabet dışında, gebeliğe etkili veya gebeliğin rahatsızlığa etkili olduğu durumlar şunlardır

• Hipertansiyon. Gebelik öncesi kontrol altına alınmalıdır. Normale yakın seviyede olup organ hasarı olmayanlar, ilacı bırakıp sıkı takibe alınabilir. Gebelikte kullanımı zararlı olan ilaçlar bırakılmalıdır. Uzun süreli veya kontrol altına alınamayan tansiyonu olanlar ise ek organ hasarı (kalp, böbrek, göz gibi) açısından gebelik öncesi incelenmelidir.
• Astım: İyi kontrol altında olmalı, gerekli ise steroid alımına devam etmelidir.
• Tiroid: Hem fazla hem de az çalışması, doğurganlığı da, gebeliği de olumsuz etkiler. İdeal, hormonların 6-12 aylık dönem normal seyretmesidir. Sonra gebelik planlanmalıdır. Gebelik boyunca TSH’nin <2.5 olması önerilir.
• Epilepsi: İlaçların riskleri ile ilgili bilgilendirmeli, mümkünse kesilmeli ya da tek ilaca ve en düşük doza inilmelidir.
• Kalp hastalığı: gebelik her türlü kalp ve damar hastalığına ek yük getirir. Kolesterol düşürücü ilaçlar kesmelidir.
• Sistemik Lupus Eritematozis (SLE): Gebelik öncesi en az 6 ay atağı olmayanlarda ve böbrek fonksiyonları normal/normale yakın olanlarda en iyi gebelik sonuçları alınır. Bazı ilaçlar, fetusa zarar açısından gözden geçirilmelidir.
• Kalıtsal pıhtılaşma sorunları olanlar, hem tromboemboli (pıhtı oluşumu ve pıhtı atması) hemde kötü gebelik sonuçları (tansiyon, ölüdoğum, erken doğum, düşük gibi) açısından artmış risk altındadır. Tedavi başlanmalıdır.
• Diş ve dişeti sorunları gebelik öncesi halledilmelidir. Yoksa, erken doğum riski artar.

KALITSAL HASTALIKLAR

Kalıtsal hastalık öyküsü olanlar ve akraba evliliği olanlar, mutlak genetik danışma almalıdır. Genetik bilimindeki ilerlemeler çok hızlı olduğundan, daha önce danışmanlık alanların bile tekrar değerlendirilmesi gerekebilir. Taşıyıcılık, bebeğe geçiş, önceden tanı yöntemleri, hastalığı doğal seyri ve gereğinde üreme teknoloji desteği hakkında bilgi alınmalıdır.

PSİKOSOSYAL KONULAR

Stres, mental sağlık ve finansal konular belirlenmeli, gerekli sosyal yardımlar planlanmalıdır. Aile içi şiddet, sosyal güvence olmaması gibi durumlar özellikle araştırılmalıdır. Ciddi tekrarlayan depresyon, intihar girişimi, psikoz, manik-depresif bozukluk olanlarda ilaç bırakılması ve gebelik, genellikle önerilmez.

BESLENME ve DİYET TAKVİYESİ

Folik asid, 400 mcg/gün başlanmalıdır. İdeal olan gebelik öncesi 3 ay kullanmış olmalıdır. Gebeliğin ilk dönemlerinde de devam edilmesi, bazı yapısal anomalileri önleme açısından çok önemlidir.

Dengeli beslenme, gebelik planlanmasından bağımsız zaten olması gerekendir. Sadece, fazla kafein tüketimi, gebelik planlayanlarda önerilmez. Önerilen günlük kafein alımının < 200-300 mg olmasıdır. Bir diğer özellikli durum, balık tüketim miktarı ve türüne, bazı çevresel toksinler, özellikle civa açısından dikkat edilmelidir. Sadece çok iyi pişmiş balık tüketilmelidir.  Balık yağı (omega-3) takviyesinin bebeğin zihisel gelişimine faydası konusunda net bir kanıt yoktur.

Multivitaminler, bitkisel takviyeler ve diğer tüm besinsel takviyeler kesilmelidir; çünkü, fetusa olan riskleri değerlendirilmemiştir. Özellikle A vitamin miktarı > 5000 IU olan vitaminler alınmamalıdır.

KISIRLIK

Çocuk sahibi olmak için çabalayıp gebe kalamayanlarda, araştırmaya başlama zamanı anne yaşına göre değişmektedir:

1. < 35 yaş ve ek risk faktörü yoksa 12 ay sonra
2. 35-40 yaş arası 6 ay sonra
3. 6 aydan daha kısa geçmiş olsa bile hemen başla eğer:
4. > 40 yaş
5. Adet miktarı azalmış
6. Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü
7. İleri evre endometriozis öyküsü
8. Bilinen / şüpheli rahim veya tüp rahatsızlığı
9. Erkekde geçirilmiş genital sistem operasyonu, erişkin çağ kabakulak enfeksiyonu, cinsel fonksiyon bozukluğu, kemoterapi veya radyoterapi öyküsü, başka bir partnerleyken kısırlık öyküsü

KÖTÜ GEBELİK ÖYKÜSÜ

Öyküde, gebelik öncesi inceleme gerektiren durumlar:

• Tekrarlayan düşük veya gebelik kaybı,
• Ölü doğum,
• Erken doğum,
• Yapısal anomalili çocuk olması

SONUÇ

Sağlıklı çocuk sahibi olma bir çiftin en önemli isteğidir.

Bunun için, gebe kalmadan önce kadın hastalıkları ve doğum hekimine danışarak yol alınması önerilir. 

‘Gebelik öncesi danışmanlık’ kadının doğurganlığı ve gebelik sonuçlarına yönelik sosyal, davranışsal, çevresel ve biyomedikal risklerin belirlenerek, gebe kalmadan önce eğitim, danışmanlık ve mümkün olan müdahaleler ile bu risklerin en aza indirgenmesi sürecidir.

Anne karnındaki bebeğin (fetus) ilk organ gelişim dönemi, gebeliğin 3-10 haftaları arasında olduğundan, gebelik öncesi danışmanlık, gebelik takibi sırasında yapılacak danışmanlıktan çok daha önemli ve etkindir.