Gebelikte Hipertansiyon

Gebelikte Hipertansiyon

Yüksek tansiyon (hipertansiyon) nedir ?

‘Kan basıncı’, her kalp atışı ile kan pompalandığında, damar cidarına kanın yaptığı basınçtır. Yüksek kan basıncına ‘hipertansiyon’ denir. Büyük tansiyon ≥ 140 mmHg veya küçük tansiyon ≥ 90 mmHg ise ‘hipertansiyon’ tanısı konur.

Kan basıcı nasıl ölçülür?

‘Gebelikte hipertansiyon’ tanı kriteri, yüksek kan basıncı olduğundan, kan basıncının doğru ölçümü çok önemlidir:

  • Kan basıncı, oturur ya da yarı oturur pozisyonda,
  • Ölçüm yapılacak kol, kalp ile aynı hizada ve kol 45° açıda olacak şeklide ölçülmeli.
  • Uygun ölçüde manşon (>33 cm ise büyük manşon) olmalıdır.
  • En az 10 dakika dinlendikten sonra ölçülmeli.
  • En az 30 dakika önce sigara, kafein kullanılmamış olmalıdır.
  • En az 4 saat, en fazla 1 hafta ara ile iki ölçüm yapılmalıdır. Ancak, tansiyon ilk ölçümde yüksek ise ikinci ölçüm için gereken ara kısalabilir.

Gebelikte hipertansiyon neden önemlidir?

Gebelikte en sık karşılaşılan sağlık sorunu, yüksek tansiyondur (hipertansiyon). Gebeliklerin %5-10’unda görülür. Dünya genelinde anne ölümlerinin 3. nedeni, ancak Türkiye’de 2. nedenidir. Gebelikte ağır veya kontrolsüz hipertansiyon, siz ve bebeğiniz için ciddi sorunlara neden olur.

Son 20 yılda gebelikte hipertansiyon sıklığı %25 artmıştır. Bu artışa neden bazı risk faktörleri şunlardır:

  • Obezite,
  • Diayabet,
  • Çoğul gebelik
  • İleri anne yaşı

Gebelikte hipertansiyona bağlı annede artan riskler nelerdir?

Gebelikte hipertansiyona bağlı annede gelişme riski artan durumlar şunlardır:

  • Dekolman
  • Yaygın damar içi pıhtılaşma
  • Akut solunum sıkıntısı
  • Akciğer ödemi
  • Aspirasyon pnömonisi
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Karaciğer: hasarı, kanama, yetmezlik
  • Beyin kanaması
  • İnme
  • Hipertansif ensefalopati
  • Ölüm

Gebelikte hipertansiyona bağlı fetusta artan riskler nelerdir?

Gebelikte hipertansiyona bağlı fetusta şu durumlar için riskl artışı söz konusudur:

  • Büyüme-gelişme kısıtlılığı
  • Erken doğum
  • Amniyon sıvı azlığı
  • Anne karnında ölüm
  • Sezaryan sıklığında artış

Gebelikte hipertansiyon hastalıkları nelerdir?

Gebelikte rastlanan hipertansiyon, başlangış zamanı ve vücudu nasıl etkilediğine göre 4 grupta incelenir.

  1. Kronik hipertansiyon
  2. Gestasyonel hipertansiyon
  3. Preeklampsi
  4. Kronik hipertansiyona eklenen preeklampsi

Kronik hipertansiyon nedir?

Gebe kalmadan önce veya gebeliğin 20. haftasından önce saptanan yüksek tansiyona ‘kronik hipertansiyon’ denir. Büyük tansiyon (sistol) >140 ve/veya küçük tansiyon (diastol) > 90 mmHg ise hipertansiyon tanısı konur. Esansiyel hipertansiyon veya altta yatan böbrek, hormon hastalıkları gibi nedenlere bağlıdır.

Gebelik öncesi ilaç kullanarak gebe kaldıysanız ve tansiyonunuz normalse bile ‘kronik hipertansif’ kabul edilirsiniz. Gebeliğin ikinci üç ayında tansiyon normalde düştüğü için bu dönemde kronik hipertansiyonlu hastalarda tansiyon normal seyredebilir. Doğum sonrası 12 haftadan öteye taşınan tansiyon yüksekliği vardır.

Şiddetine göre hafif (≤ 179/109 mm Hg) ve ağır (≥ 180/110 mmHg) olarak sınıflanır. İleri anne yaşı gebelerde daha sık görülür. Gebe kalmadan önce ilaçlar gözden geçirilmelidir. En güvenli olan metildopadır. Kalsiyum kanal blokerleri de kullanılabilir. Anjiotensin-konverting enzim (ACE) inhibitors fetusta yapısal anomali yaptığından gebelikte kullanılmaz.

Şiddet ve tansiyon yükseklik süresine göre hem anne hem de bebeğinde neden olduğu sorunların sıklığı artar.

Kronik hipertansiyona bağlı gelişen sorunlar nelerdir?

Kronik hipertansiyon bağlı annede gelişebilelecek sorunlar şunlardır:  

  • Tansiyonun şiddetli artışı
  • Preeklampsi gelişimi
  • Kalp Yetmezliği
  • Beyin kanaması
  • Böbrek Yetmezliği
  • Dekolman

Kronik hipertansiyon bağlı bebeğinde gelişebilelecek sorunlar şunlardır:

  • Prematürite
  • Gelişme geriliği
  • Amniyon mayi azlığı

Kronik hipertansiyon nasıl yönetilir?

Bu grup gebede sıkı tansiyon, organ hasarı açısından laboratuvar testleri, bebeğin gelişimi ve amniyon sıvı miktarı takibi yapılmalı, komplikasyon öncü bulguları konusunda hasta eğitilmeli ve bunlar açısından farkındalık sağlanmalıdır. Tedavi de ilacın kesilmesi, ilaç dozunun ayarlanması veya başka bir ilaç eklenmesi gerekebilir. Tansiyonu 150/100 mm Hg altında tutmak hedeftir. Eğer hipertansiyona bağlı oluşmuş bir organ hasarı varsa, örneğin böbrek, göz tutulumu gibi, o zaman tansiyonun 140/90 mm Hg altında olması istenir. Yine de küçük tansiyonu (diastol) 80 mm Hg altına düşürmemek gerekir. Doğum sonrası iki gün içinde gebelik öncesi kullandığı ilaca tekrar başlanabilir.

Gestasyonel hipertansiyon nedir?

  1. gebelik haftasından sonra veya doğum sonrası ilk 24 saatte gelişen tansiyon yüksekliğine ‘gestasyonel hipertansiyon’ denir. Tanı kriterleri:
  • Yüksek tansiyon (sistol ≥ 140 veya diastol ≥ 90 mm Hg, ancak sistol<160, diastol<110 mmHg’dir)
  • Önceden tansiyon normal
  • İdrarda protein yok
  • Hiçbir ek şikayet yok.

Sıklıkla tanı, geriye dönük konur. Hiçbir şikayet ve laboratuar bulgusu gelişmeyen, tansiyonu yüksek hasta ve doğum sonrası ilk 3 ayda tansiyonu normale dönen hastalar, bu grubu oluşturur. Doğum sonrası tansiyon yüksekliği gerilese de ilerde bu kişiler hipertansiyon hastası adayıdır.

Preeklampsi nedir?

Preeklampsi, 20. gebelik haftasından sonra gebede tüm organları etkileyebilecek ciddi bir kan basıncı hastalığıdır. Hipertansiyonu olan gebede etkilenen organ bozukluğuna bağlı şikayet ve bulgular olması veya laboratuar bulgusunun eşlik etmesine ‘preeklampsi’ denir.

Tutulan sisteme göre klinik bulgu oluşur. Ellerde, yüzde şişme, başağrısı, gözlerde sinek uçuşması, bulanık görme, üst karın ağrısı, bulantı, kusma, ani kilo artışı ve solunum sıkıntısı hastalarda görülen şikayetlerdir. Laboratuvar bulgulardan biri ise proteinüridir (idrarda protein olması).

Proteinüri nedir?

İdrarda normalde olmaması gereken miktarda protein bulunmasına ‘proteinüri’ denir. Tanıda en sık kullanılan yöntem, idrarda toplam protein miktarının ≥ 300 mg/gün olmasıdır. Ayrıca, idrar proteinin kreatinine oranının ≥ 0.3 olması da bir diğer tanı yöntemidir. Başka bir tanı yöntemi ise 4-6 saat ara ‘dipstick’ (idrara batırılan özel bir kağıttan yapılmış çubuk) ile bakılan, en az iki idrar örneğinde proteinin ≥ +1 olmasıdır. Bu son yöntemde + 1 proteini= 0.3 g/l, + 2 protein= 1 g/l, + 3 protein = 3 g/l proteiüriye denk gelmektedir.

Preeklampsi gelişimi açısından kim risk altındadır?

Şu riskleri taşıyan gebeler preeklampsi sıklığı artmıştır: 

  • İlk gebelik
  • Sperme sınırlı maruziyet: kondom, tüp bebek uygulamaları, donör sperm
  • Yaş: < 18 veya >35
  • Aile öyküsünde preeklampsi, mol hidatiform olması
  • Paternal (baba) hikayesinde preeklampsi olması
  • Kişisel preeklampsi öyküsü
  • İki gebelik arası > 10 yıl
  • Fetal hidrops
  • Çoğul gebelik
  • Gestasyonel Troblastik Hastalık
  • Obezite (VKİ>30)
  • Kronik Hipertansiyon
  • Gestasyonel Diyabet, tip 2 Diyabet, İnsülin direnci
  • Bağ dokusu hastalıkları (SLE gibi)
  • Vasküler hastalıklar
  • Böbrek hastalığı
  • Trombofili (Antifosfolipid sendromu)

Preeklampsi kaça ayrılır?

Preeklampsi başlangıç zamanına göre ve şiddetine göre sınıflandırılır:

  1. Erken başlangıçlı: 34. Gebelik haftasından önce gelişmiş ise
  2. Geç başlangıçlı: 34. haftadan sonra gelişmiş ise. Bazen preeklampsi, doğum sonrası ya da doğum anında da gelişebilir.

Hipertansiyon yanında laboratuvar bulgusu ya da şikayet şiddetine göre ise:

  1. Hafif
  2. Şiddetli olarak ikiye ayrılır.

Şiddetli preeklampsi

Laboratuar bulgularının derecesi ve şikayetlerin şiddetine göre ‘hafif’ ve ‘ağır’ preeklampsi olarak ikiye ayrılır.  Ağır hipertansiyon (sistol ≥ 160 mmHg veya diastol ≥ 110 mmHg) , tombosit sayısının 100 binin altında olması, yeni bozulmuş böbrek fonksiyon testlerinde kreatinin > 1.1 mg/dl olması, karaciğer fonksiyon testlerinde enzimlerin iki kattan fazla artması,  üst karın ağrısı, bulantı, kusma, görme bozukluğu, bulanık görme, göz önünnde sinek uçuşması gibi görünüm, davranış bozukluğu, panik, tedaviye cevapsız başağrısı, akciğerlerde sıvı toplanması ağır preeklampsi bulgularıdır.

Preeklampsi gelişen gebede hangi riskler artar?

Gebeliğinde preeklampsi gelişenler gebelerin şu hastalıklar için risk altındadır:  

  • Kalp damar hastalıkları
  • Kalp krizi
  • Hipertansiyon
  • İnme
  • Böbrek Yetmezliği
  • Retinopati
  • Sonraki gebelikte tekrarlama riski
  • Eklampsi gelişimi
  • HELLP sendromu gelişimi

Ağır preeklampside fetal-neonatal komplikasyonlar nelerdir?

Ağır preeklampside fetüs ve yenidoğan açısından artan riskler şunlardır:  

  • Erken Doğum
  • Ağır büyüme-gelişme kısıtlılığı
  • Oligohidroamniyos
  • Hipoksi – Asidoz
  • Nörolojik Hasar
  • Perinatal Mortalite
  • Serebral Palsi

Eklampsi nedir?

Preeklampsi tanısı olan gebede konvülsiyon (havale) gelişmesine eklampsi denir. Bazen sadece hafif tansiyon yüksekliği olan gebe de bile gelişebilir. Nedeni tam bilinmemektedir. Beyine az oksijen, az kan gitmesi ve beyin ödemi suçlanır. Konvülsiyonların %53’ü gebelikte, %19’u doğum sırasında ve %28’i lohusalıkda gelişir.

HELLP sendromu nedir?

HELLP sendromu, tıbbi acil bir durumdur. Uzun dönem kalıcı organ hasarı, hatta ölüme bile neden olabilir. Kanama, karaciğer enzimlerinde yükselme, düşük pıhtılaşma hücrelerine bağlı klinik tablo gelişir.  

Süperimpoze preeklampsi nedir?

Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsiye ‘süperpoze preeklmapsi’ denir. Ani, kalıcı, ilerleyici hipertansiyon (≥160/110 mmHg)  ve/veya yeni beliren proteinüri ve/veya varolan proteinürinin sıklıkla iki katdan fazla artması, ilerleyici ve kalıcı artışıdır. Proteinüri sıklıkla iki kattan fazla artar, ilerleyici ve kalıcı artış şeklindedir. Ama, şiddeti tedaviyi yönlendirmez.

Gestasyonel hipertansiyon ve hafif preeklampsi nasıl yönetilir?

Bu iki tablo da ayaktan takip edilebilir. Gebenin evde kalarak dinlenmesi, stres ve yorgunluktan uzak durması sağlanır. Sıkı tansiyon, kilo ve ödem takibi yaptırılır.

Gestasyonel hipertansiyon ve hafif preeklampsi nasıl yönetilir?

Şiddetli preeklamspi bulguları açısından gebe kendisini takip eder. Bebek hareketlerini anne takip eder. Şikayetleri göre haftada bir iki defa hasta kontrole çağrılır.

Ağır preeklampsi nasıl yönetilir?

Preeklampsi hem anne hem de bebeği için riskler taşır. Ancak, annenin hastalığıdır. En temel yaklaşım erken saptamak ve riskleri en aza indirmek için doğumdur. Medikal tedavisi yoktur. Gebelik miyadında ise karar kolaydır: doğurtulur. Doğum kararı verirken tablonun devamı sonucu artan riskler ile erken doğuma bağlı bebekte gelişebilecek riskler tartılır.  Gebelik miyada yakın değilse, gebe yatırılarak yakın takibe alınır. Laboratuvar testleri belli aralıklarla tekrarlanır, bebeğin gelişimi ve amniyon sıvı miktarı takibe alınır, bebeğin kan akım değerleri ölçülür ve bebeğin iyilik hali kontrol edilir. Tedavinin hedefleri, eklampsi gelişmesini önlemek, kan basıncını düşürmek ve doğum zamanını geciktirmektir.

Doğum zamanlaması nasıl yapılır?

Preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Bebeğin akciğer gelişimi için anneye ilaç (kortikosteroid) uygulanır. Bu uygulamadan 24 saat sonra doğum başlatılır. Ancak, tedaviye cevap vermeyen ağır bulgular devam ediyorsa, organ yetmezliği saptanırsa, plasenta dekolmanı gelişirse veya bebeğin durumu kötüleşirse, gebe beklemeden doğurtulur: Gestasyonel hipertansiyon ve hafif preeklampside ≥ 38 gebelik haftada; kronik hipertansiyonda 38. haftada.

Doğum şeklini beierleyen, fetal gebelik haftası, fetal geliş şekli ve maternal–fetal durumdur. Doğumda ilk tercih, preeklampsi hastalarında akciğer fonksiyonları da bozulduğundan, vaginal doğumdur. Vajinal doğum şansı gebelik haftası azaldıkça azalır.

Anestezi şekli nelerdir?

Havayolu ödemi nedeniyle zor entübasyon söz konusu ise veya şiddetli tansiyon yüksekliğinde genel anestezi tercih edilir.

Gebenin acil sezaryana alınması gerekirse, genel anestezi yerine, epidural-spinal anestezi tercih edilir. Ancak, trombosit sayısı < 50 -100.000 veya pıhtılaşmaya eğilim varsa dikkat edilmelidir.

Doğum sonrası yönetim nasıldır?

Tansiyon takibine lohusanın genel durumuna göre devam edilir. En az 2 gün boyunca 4 saatte bir tansiyon ölçülür. Ciddi postpartum komplikasyonlar özellikle kronik hipertansiyonlularda fazladır. Doğum sonrası 3-4. Günde eğer tansiyon < 150/100 mmHg, kan ve biyokimya normal ise lohusa taburcu edilir. 2 hafta içinde kontrole çağrılır. Bu dönemde tansiyon günde 1-2 kere ölçülmeli, normal ise tedavi kesilmelidir.

Tansiyon, sistol <160 ve diastol <100 mmHg’da tutmaya çalışılır. İlaç alanda tansiyon < 130/80 mm Hg olursa ilaç kesilir. Gebe iken metildopa alanlarda ilk iki gün içinde ilaç değiştirilir. Gebelikte tansiyon ilacı başlanma gereği olmayanlarda doğum sonrası tansiyon ≥150/100 mm Hg olursa ilaç başlanır.

Kronik hipertansiyonda, özellikle süperimpoze preeklampside nonsteroid antienflamuatuar ilaçlar sodyum tutarak tansiyon yükselmesine nedendir; kaçınılmalıdır. Metildopa ve Ca++ kanal blokörlerinin süte geçiş oranı en düşüktür. ß- bloker grubundandan labetalol veya propranolol tercih edilmelidir (metoprolol, atenolol süte yüksek oranda geçer. ACE inhibitörleri güvenlidir (örnek: kaptopril). Diüretikler güvenli olsa da sütü azaltır. İki antihipertansif ilaca rağmen devam eden ağır hipertansiyon varsa hasta refere edilmelidir; sekonder hipertansiyon varlığı araştırılmalıdır.

Doğum sonrası tansiyon normalleşmesi 12 haftayı bulabilir. Bu süreyi aşan kişiler kronik hipertansiyon adayıdır. Dahiliye uzmanına yönlendirilir.

Doğum sonrası preeklampsi ve eklampsi unutulmamalı!

Eklampsi, doğum sonrası, özellikle ilk 48 saatte de gelişebilir. Bu yüzden doğum öncesi başlayan önleyici tedaviye (magneziyum sülfat) devam edilir. Bazen preeklampsi ve eklampsi ilk defa doğum sonrası gelişebilir ve iyileşmeden önce tablo daha da şiddetlenebilir. Şiddetli preeklampsi şikayetleri gelişirse doktorunuza acil haber verin. Ancak, ağır hipertansiyon, kanama veya anesteziye bağlı gelişmiş sorunlar sekel bırakabilir.

Preeklampsi önlenebilir mi?

Önlem ancak risk faktörlerinin varlığını kontrol etmek ve bunlara göre yol almak ile mümkündür. Kronik hipertansiyonu olan hastanın gebelik öncesi muayenesi yapılmalı, tansiyonun kontrol altında olup olmadığına bakılmalı, organ hasasrı yaptıysa saptanmalı, ilaç kullananlarda gebelikte ilaç kullanım kategorilerine uygun seçeneklere geçilmeli, kilolu ise hasta zayıflamalı, ek bir rahatsızlığınız varsa, diyabet gibi, kontrol altına alınmalıdır.

Kronik hipertansiyonu, böbrek hastalığı, lupus, antifosfolipid sendromu, diyabet ve önceki gebeliğinde preeklampsi gelişenlerde 12. gebelik haftasından sonra bebek aspirini (75 mg/gün) başlanmalıdır. Aşağıda yer alan iki faktör birarada ise yine aspirin önerilir: İlk gebelik, yaş ≥ 40, önceki gebelik > 10 yıl önce, ilk muayenede VKİ≥35 kg/m2, ailede preeklampsi öyküsü olması, çoğul gebelik.

Vitamin C, vitamin E takviyesi, tuz kısıtlaması ve yatak istirahatinin faydası gösterilememiştir.

Düşük doz aspirin uygulaması nedir?

Aspirin, kanın pıhtışmasını önler (tromboksan sentezini baskılar, plasentada trombosit aktivasyonunu azaltır, trombozu önler), preeklampsi riskini %19, fetal ölüm riskini %16 azaltır. Günde 150 mg aspirin, gece yatmadan önce, 12. haftadan doğum öncesi 5-10 güne kadar devam edilir.

Gebelikte hipertansiyon olan kişilerde uzun dönemde hangi sorunlar yaşanır?

Gebelikte preeklampsi gelişenlerde ilerde hipertansiyon, diyabet ve kalp hastalığı riski artar. Bu yüzden doğum sonrası 12 haftadan fazla tansiyon yüksekliği sürerse hemen dahiliye uzmanına başvurulmalıdır. Tansiyonu normale dönenler ise yaşam tarzı değişiklikleri (düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme, kilo verme) düzenli tansiyon takibi ve metabolik faktörlerin kontrolü önerilir. Bu kişiler düzenli böbrek ve kalp fonksiyonları ve göz muayenesi yaptırmalıdırlar.

English EN Turkish TR