Rahim ağzı kanser (serviks kanseri) taramasında amaç, hiçbir şikayeti olmayan kadınlar arasında, özgün kanser veya kanser öncesi bulguları olan kişileri saptamak ve bu kişileri kesin tanı ve tedavi için yönlendirmektir. Rahim ağzı kanseri yıllar içinde geliştiğinden ölüm oranlarının azaltılmasında en temel etken, tarama testinin uygulanmasıdır. 

Rahim ağzı neresidir?

“Rahim ağzı” (serviks), rahimin bir parçasıdır. Rahimin en aşağı kısmında bulunan, vajen ile birleştiği bölgenin adıdır. Rahimi vajen (doğum kanalı) ile birleştiren bölgenin adı.

Jinekolojik muayene sırasında spekulum ile gözlenebilen, vajendeki kısmına ‘ektoserviks’ denir. Gözlemleyemediğimiz kısmına ‘endoserviks’ denir. Bu kısım bir kanal yapısındadır. Bir ucu rahime yakın (internal os), bir ucu da vajene yakındır (eksternal os). 2 uç arasında kalan kısım endoservikal kanal.  

Rahim ağzının, rahimin geri kalanından farklı bir yapısı mı vardır?

Evet. Rahim ağzı, geçiş bölgesi olduğundan özellikli bir doku içerir. 2 farklı hücre tipi içerir. Vajene doğru olan ektoservikste yassı hücrelerle içerdeki kanalı döşeyen gudde (glandüler) hücrelerinin karşı karşıya geldiği bir bileşke alanı vardır: ‘Skuamokolumnar bileşke’ (SCJ)

Doğumda bu bileşke (SCJ) endoservikal kanal içinde iken ergenlikle beraber ektoservikse göç eder ve vajenal ortama maruz kalır. Erişkinde SCJ tekrar endoserviksteki orijinal yerine geri döner. Bu yer değiştirme sürecinde oluşan alana ‘Geciş Bölgesi’ (transformasyon zonu) denir.

İşte rahim ağzı kanseri bu dokudan kaynaklanır.

Rahim ağzı tarama testleri nelerdir?

• tip rahim ağzı kanser tarama testi vardır:

1. Pap smear: Rahim ağzı kanseri tarama testlerinden birisidir. Rahim ağzı ve vajen hücreleri patolojik olarak incelenerek, kanser öncesi hücresel değişiklikler ve anormal hücre varlığı araştırılır. Kanser öncesi değişiklikler tedavi edilerek kansere dönüşmeleri engellenebilir. Pap smear ile erken evre kanserler de yakalanabileceğinden kesin tedavi olmanız mümkündür. İncelenecek hücrelerin patoloji laboratuvarına gönderilme şekline göre 2 tip Pap smear vardır:
2. Konvansiyonel Pap smear: İncelenecek hücreler, ince bir cam üzerine fırça ile yayılarak alkol ile fikse edilir ve patoloji laboratuvarına yollanır. >50 yıldır kullanılan bu yöntem, basit, ucuz, ulaşılabilir bir yöntemdir. Kanser yakalamada duyarlılığı %53’tür.
3. Sıvı bazlı Pap smear: Rahim ağzından alınan hücreler sıvı bir ortama aktarılıp laboratuvara yollanır. Konvansiyonel Pap smear ile arasında etkinlik farkı yoktur. Ama bir diğer tarama testi olan HPV testi için de hücreler aynı şekilde sıvı ortamda laboratuvara gönderildiğinden daha yaygın kullanılmaktadır.
4. HPV testi: Yüksek riskli HPV tiplerinin varlığını arayan tarama testidir. Ya HPV DNA’sı ya da mRNA saptanır. Testin güvenilirliği %96’dır. Birçok moleküler metod kullanılır:
5. Hybrid Capture® sistemi: Sinyal-amplifikasyonu (Hybrid Capture® assay) tekniği kullanır. Yüksek ve düşük riskli HPV tipleri saptanır. Genotipleme yapmaz. Yüksek duyarlılık ve özgünlüğü olan bir testtir.
6. PCR-bazlı teknikler: Yüksek duyarlılık ve özgünlüğü olan bu teknik, emeğe dayalıdır. Yalancı negatif sonuçları vardır.
7. ‘Real-time PCR assay’ (gerçek zamanlı PCR tekniği): Hızlı, tekrarlanabilir ve güvenlidir. Avantajı, çok küçük virüs konsatrasyonunu ve farklı hedefleri aynı anda yakalayabilmesidir. Ayrıca virüs yükünü de saptayabiliyor.
8. HPV/Pap ko-test: Aynı hücrelerde eş zamanlı yüksek riskli HPV tiplerini ve hücresel değişiklikleri incelenir.

Tarama testi için örnek nasıl alınır?

Rahim ağzı tarama testi için doktorunuz vajen duvarlarını aralamaya yarayan ördek ağzına benzeyen “spekulum” denilen bir alet kullanır. Siz jinekolojik masada uzanırken spekulum vajene yerleştirilir ve rahim ağzı tam karşıda ve tepede olarak gözlemlenir. Pap smear için fırça benzeri özel spekulum çubuğu hafifçe rahim ağzı yüzeyine ve rahim ağzı kanalına sürtülerek buradaki hücreler elde edilir.  HPV testi için ise ucu pamuklu özel çubuklar, rahim ağzı ve rahin kanalından sürüntü almak için kullanılır. Bu işlem çok az rahatsızlık verici olsa da ağrılı değildir. Patologlar elde edilen bir hücreleri Pap smear için mikroskop altında inceleyerek sorun var mı? yok mu? ortaya koyacak veya HPV testi için değerlendirecektir.

Pap smear ile kanserleşmeye doğru giden hücresel değişiklikler veya kanser hücreleri gözlemlenir. Kanser öncesi değişiklikler tedavi edilerek kansere dönüşmeleri engellenebilir. Pap smear ile erken evre kanserler de yakalanabileceğinden kesin tedavi olmanız mümkündür.  HPV testi ile HPV varlığı ve varsa tipi belirlenir.  

Ne zaman rahim ağzı kanser taraması yaptırmaya başlamalıyım?

Cinsel aktif yaşamı olan her kadınının 21 yaşından sonra düzenli olarak rahim ağzı kanser taraması yaptırmaya başlamalıdır. Eğer cinsel yaşamınız daha sonra başlamış ise, o zaman ilk deneyiminizden 1 yıl sonra tarama testi yaptırmaya başlamalısınız.

Rahim ağzı kanser tarama sıklığı nasıl olmalı?

Tarama sıklığı yaşınıza, kullanılan tarama testine ve önceki sonuçlarınızın ne olduğuna göre değişmektedir: 

• 21 – 29 yaş arası: 3 yılda 1 Pap test
• 30-65 yaş 3 seçenek vardır:
  • 5 yılda 1 sadece yüksek risk HPV testi
  • 5 yılda 1 Pap smear ve yüksek risk HPV ko-testi
  • 3 yılda bir sadece Pap test
• ≥ 65 yaş: Şu koşullar varsa artık tarama bırakılabilir:
  • 65 yaşına kadar düzenli Pap smear yapıldıysa
  • Son 10 yıl içinde peşpeşe 3 normal Pap smear veya
  • Son 10 yıl içinde en sonuncusu 5 yıl içinde olan 2 normal Pap smear ve HPV test kombinasyonu

Rahim ağzı kanser taraması önerilmeyenler durumlar şunlardır:

• < 21 yaş
• 65 yaş ve öncesi yeterli taranmış, sorunsuz takipli ve risk faktörü olmayanlar
• Rahim ağzında yüksek riskli patolojisi olmayan rahimi alınan hastalar

Daha sık tarama veya > 65 yaş tarama devam edecekler şu risk faktörü olanlardır:

• HIV enfeksiyonu: HIV pozitiflerde 6 kat daha fazla kanser gelişir. Kanserli hastaların %5’i HIV pozitiftir.
• İmmünosüpresif olmak
• Fetus olarak DES (diethylstilbestrol) maruziyeti
• Rahim ağzı kanser veya kanser öncesi bulgu için tedavi öyküsü

Rutin dışında, ilişki sonrası kanama gibi bazı şikayetler varlığında da rahim ağzı kanser taraması yapılmalıdır.

Rahim ağzı kanser tarama testi öncesinde nelere dikkat etmeliyim?

Pap smear örneğinin patolojik incelemesinde daha önceden kullanılan tekniğin doğruluk oranını arttırmak için bazı koşulların sağlanmış olması gerektiği söylenirdi. Bunlar, son 2 gün öncesinde ilişkiye girmemiş olmak, vajene hiçbirşeyin uygulanmamış olması, adet bitiminden sonra zaman geçmiş olması koşulları idi. Ancak günümüzde uygulanan daha iyi patolojik inceleme teknikleri sayesinde Pap smear öncesi bu gibi önkoşulların gereksiz olduğu ortaya kondu. Sadece adet kanamasının kanamanın yoğun olduğu günler Pap smear için uygun değildir. Ancak adetin ilk gününde iseniz Pap smear yaptırabilirsiniz

Rahim alınma ameliyatından sonra da tarama yaptırmalı mıyım?

Rahim alınma operasyonu sonrası kanser taraması gerekliliği, neden bu ameliyatı olduğunuza göre belirlenir.  Eğer:

• Rahim ile beraber rahim ağzı da alındıysa (total histerektomi ameliyatı)
• Rahim ağzı kanseri veya kanser öncesi değişiklikler (displazi) nedeniyle ameliyat olmadıysanız

Pap smear alınmasına gerek kalmamıştır.

HPV aşısı olduktan sonra kanser taraması gerekli mi?

Evet. HPV aşısı olduktan sonra da kanser taramasına devam edilmelidir.  HPV aşısı rahim ağzı kanseri, vajen kanseri ve genital şiğil riskini azaltsa da tamamen koruyucu değildir, çünkü aşının içinde olmayan daha farklı HPV tipleri de kanser ve siğil nedenidir. Bunlarla enfekte olmamak için kondom kullanılması gerekmektedir.

Anormal Pap smear sonucu ne demek?

Pap smear ile elde edilen hücreler patologlar tarafından mikroskop altında incelenir. Patolojik değerlendirmede kullanılan Bethesda sistemine göre yassı hücre ve salgı hücre anormallikleri ayrı ayrı değerlendirilir. 

Yassı hücre patolojik değerlendirmesinde anormal hücresel değişiklikler ‘servikal displazi’ olarak adlandırılır. Servikal displazi sınıflaması hafif dereceden ağır dereceye göre şöyle sınıflanır:  

• ASC (Atipik Squamous Cells) (atipik yassı hücreler): Pap smear testinde en sık rastlanan anormal bulgudur. 2 grup atipik yassı hücre tanımlanır:
  • ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) (önemi belirlenememiş atipik hücreler): ‘Hücreler tam olarak normal görünmemektedir. Bunun nedeni belirsizdir. HPV enfeksiyonuna bağlı olabilir, fakat başka nedenlerle de bu görünüme neden olabilir’ anlamını taşır. Hafif anormal değişiklikleri tarif eder. 4-6 ay sonra tekrar Pap smear yapılması önerilir.
  • ASC-H (Atypical Squamous Cells, cannot exclude a High-grade squamous intraepithelial lesion): ‘Hücreler normal görünmemektedir ve ASC-US’dan daha ileri derecedeki kanser öncesi değişiklikler yok sayılamaz’ anlamına gelen bir patoloji raporudur.
• LGSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) (yassı hücre içine sınırlı düşük dereceli bulgular): Hafif derecede anormal hücresel değişiklikler anlamına gelir. ‘CIN 1’ (cervical intraepithelial neoplasia 1) olarak da ifade edilir. En sık rapor edilen displazi tiplerinden biridir. HPV enfeksiyonuna bağlı gelişir. Savunma sistemi sağlıklı olan, özellikle gençlerde sıklıkla 2 yıl içinde kendiliğinden geriler.
• HGSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion) (yassı hücre içine sınırlı yüksek dereceli bulgular): Daha ağır derecede anormal hücresel değişikliklerdir. Tedavi edilmediğinde rahim ağzı kanserine neden olabilecek ciddi sorunu işaret eder. ‘CIN 2 ve 3’ (cervical intraepithelial neoplasia 2 ve 3) olarak da rapor edilen bir patolojidir.
• CIS (Carcinoma In Situ): Ciddi anlamda kansere benzer hücreler saptanmıştır, ama bu değişiklikler sadece o hücre içinde sınırlıdır, yani hücre sınırlarını aşmamış, yayılmamıştır.
• SCC (Squamous Cell Carcinoma) (yassı hücre kanseri): Rahim ağzı kanseridir. Anormal yassı hücreler artık rahim ağzında daha derin olarak yayılmıştır veya komşu doku veya organlara yayılmıştır. İyi bir tarama programı uygulanan toplumlarda Pap smear testinde direk kanser saptanması çok nadir bir durumdur.

Salgı hücreleri (glandüler hücre) rahim ağzı kanalını döşeyen hücrelerdir. Pap smear testin salgı hücre (glandüler hücre) anomali ve kanserini yakalamada duyarlılığı, yassı hücrelerde görülen yakalama duyarlılığı kadar iyi değildir. Hem kotest hem de tek başına HPV testi salgı hücre (glandüler hücre) anomalisini yakalamayı arttırabilir.

Pap smear test değerlendirmesinde kullanılan patolojik sistem olan Bethesda sınıflaması, salgı hücreleri (glandüler hücre) anomalilerini şu şekilde tanımlar:

• AGUS (atypical glandular cells of undetermined significance) (önemi belirlenememiş atipik bez hücreleri) rahim ağzında salgı üreten bezlerdeki hücrelerin anormal değişikliklerini ifade eder. Bu sonuç tipik olarak ‘servikal displazi’ grubunda yer almaz. Ancak altta yatan ciddi bir sorunu işaret edebilir. Pap smearların %1’inden azında rapor edilen nadir bir bulgudur.
• AGC (Atypical Glandular Cells): kansere benzeyen hücreler saptanmıştır.
• AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ): Ağır derecede anormal hücresel değişiklikler saptanmıştır, ancak bu durum hücre sınırlarını henüz aşmamıştır.
• Adenokarsinom: Artık bir kanser söz konusu. Fakat sadece rahim ağzı kanal kanseri değil, rahim iç dokusu (endometriyum) kanseri veya rahim dışından kaynaklı başka bir kanser de olabilir.

Pap smear sonucumda sorun çıkarsa ne olur?

Öncelikle anlamanız gereken şey, Pap smear testin bir tarama testi olduğudur. Yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlar olabilir. Yani, her sorunu yakalayamayacağı gibi ki bu yüzden düzenli olarak tekrarlanır, her sorun çıkan hastada ‘hastalık var’ anlamına gelmez. Anormal Pap smear sonuçları sıktır, çünkü bu testin doğruluk oranı %66’dır. Pap smear, rahim ağzı kanseri olasılığını araştırmak için kullanılan ilk testtir. Çoğu anormal sonuç çıkan hastada kanser yoktur.

Anormal Pap smear sonucunun ne olduğuna ve yaşınıza göre, doktorunuz sonraki süreçte neler yapılacağını belirler. Teknolojik gelişmelere bağlı olarak artık HPV varlığı ve tipi, rahim ağzı sürüntüsünden elde edilen hücrelerde HPV DNA’sı (genetik materyali) aranarak saptanabilir. Buna “HPV testi” veya “HPV tiplendirmesi” denir. Sıklıkla anormal Pap smear sonucu çıkan hastalarda HPV testi önerilir. Böylece kanser yapacak HPV tipi ile mi? enfekte olduğunuz saptanabilecektir. Bir diğer ileri tetkik “kolposkopi”dir.

Anormal Pap smear sonucu ve yaşınıza göre öneriler şu şeklide olabilir:

• Pap smear tekrarı – Bazen Pap smear incelemesinde hücrelerin normal – anormal ayrımı yapılamaz (ASCUS). Bu durumda birkaç ay beklemek hücrelerin tekrar normal görünüm kazanmasını sağlayacaktır. Bu şeklide raporlanan hastalarda hemen HPV testi yapılması ve 6-12 ay sonra Pap smear tekrarlanması daha uygundur.
• Kolposkopi – Bu inceleme rahim ağzı önce çıplak gözle gözlemlenir. Sonra mikroskop altında rahim ağzı daha yakından ve detaylı olarak incelenir. Kolposkopi sırasında rahim ağzına uygulanan kimyasallara buradaki hücrelerin verdiği reaksiyon izlenerek şüpheli bölgelerden ve rahim ağzı kanalından biyopsi (endoservikal küretaj) alınır ve patolojik incelemeye yollanır. Bu şeklide kesin tanı konmuş olur.  

Rahim kanseri öncüsü hücresel değişiklikler veya erken rahim kanseri tanısı konursa erken tedavi ile etkin bir başarı elde edilir.

HPV testi pozitif ise ne yapılır?

Yüksek riskli HPV tipleri ile enfekte kişilerde kolposkopik inceleme yapılır. Bu muayenede şüpheli yerlerden biyopsi alınarak kanser öncesi değişiklikler, erken kanser varlığı gibi hücresel anomaliler aranır. Biyopsiler temiz gelirse pap smear ile yıllık takip yapılır. 5 yıl sonra HPV testi tekrarlanır. Bu arada anormal sonuç çıkan Pap smear olursa tekrar kolposkopik inceleme yapılır.

Sunum için lütfen tıklayın.